Fragebogen - deutschekosmetikvermittlung

Name

E-Mail-Adresse

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Leiden Sie an Herzerkrankungen?NeinJa

Ist bei Ihnen Diabetes diagnostiziert worden?NeinJa, Typ- 1-DiabetesJa, Typ- 2-Diabetes

Haben Sie Bluthochdruck oder wurde dieser bei Ihnen festgestellt?NeinJaJa, nehme Medikamente

Sind Sie Raucher/in?NeinJa, täglichJa, gelegentlich

Ist bei Ihnen Hepatitis diagnostiziert worden?NeinJa, Hepatitis A/ EJa, Hepatitis BJa, Hepatitis C

Bestehen Allergien (z. B. Medikamente, Latex)?NeinJa

Nehmen Sie Blutverdünner (z. B. Aspirin)?NeinJa

Haben sie HIV?NeinJa

Wie alt sind Sie?

Wie viel wiegen Sie?

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